История процедуры

Первую операцию по удалению аденоидов, или аденотомию, относят к поздним 1800-ым г.г., когда датский врач Вильгельм Мейер предположил, что аденоидные вегетации ответственны за частые насморки, синуситы, и снижение слуха. Тонзилэктомия впервые была произведена не менее 2000 лет назад, в частности, Цельсом была описана первая процедура в 50 году до нашей эры – 50 BC. Лимфоидная ткань носоглотки, из-за скрытой локализации при обычном осмотре, была открыта позже.

Две операции – тонзилэктомия и аденотомия – обычно производились одновременно с начала ХХ-го века: в это время и аденоиды, и небные миндалины рассматривались как резервуар инфекции, отвечающий за множество разных заболеваний. В это время тонзилэктомия и аденотомия считались лечением от анорексии, задержки умственного развития, энуреза, и в целом представлялись как процедуры для улучшения общего здоровья.

Как ни странно это звучит, такие показания могут быть объяснены. Например, у детей с задержкой роста и психомоторного развития улучшался аппетит, они набирали вес после аденотомии, тонзиллэктомии, так как прекращались хронические боли в горле, и более не было препятствия для нормального дыхания. Дети, у которых задержка речи была связана со снижением слуха при экссудативном среднем отите, часто рассматривались как умственно отсталые. Аденотомия восстанавливала нормальную функцию среднего уха, слуховой (евстахиевой) трубы, таким образом, решая проблему снижения слуха и задержки речи, следовательно, меняло и восприятие таких детей обществом как умственно отсталых. Позднее, была доказана связь гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки и ротоглотки и энуреза, поскольку большие миндалины и аденоиды препятствуют нормальному дыханию во сне, что способствует прерывистому сну, уменьшает нормальный контроль головного мозга и ствола мозга за мочеиспусканием.

В дополнение к сказанному, каждый ребенок испытывал улучшение общего состояния здоровья, а также повышался уровень энергии. Показания к операции были широкими, и аденотомия/тонзиллэктомия стала практически универсальной процедурой для детей школьного возраста в начале ХХ века.

В 30-40хх годах ХХ века польза А/Т стала активно обсуждаться и подвергаться сомнению, так как с изобретением антибиотиков появилось больше возможностей лечить хронические инфекции полости рта и носоглотки без процедуры. В настоящее время продолжаются клинические испытания, статистические исследования, и для операции требуется сформулировать показания.

Распространенность операций

Общее число операций аденотомии и тонзилэктомии в настоящее время трудно подсчитать, так как операции часто производятся в амбулаторных условиях. В 1970-х и 1980х годах операции были подсчитаны более точно, поскольку выполнялись в основном в условиях стационара. Подсчитано, что в 1991 году в США было произведено более 1 миллиона операций аденотомии и тонзилэктомии, из них 50 тыс. исключительно аденотомий.

Этиология заболеваний

Аденоиды расположены на задней стенке глотки позади полости носа. Развиваются они из подслизистого инфильтрата лимфоцитов на 16 неделе гестации, и являются компонентом кольца Вальдейера (в России были описаны как кольцо Пирогова-Вальдейера), состоящего из лимфоидной ткани носоглотки (аденоидов), небных миндалин, и язычной миндалины. Рост лимфоидной ткани достигает своего пика в возрасте от 5 до 7 лет. В возрасте от 18 до 24 месяцев при определенных условиях (в частности, частых ОРВИ) увеличенные аденоиды становятся симптоматичными – появляется храп, обструкция дыхательных путей во время сна, другие симптомы. К школьному возрасту аденоиды и миндалины постепенно подвергаются обратному развитию, и при отсутствии частых инфекций перестают проявляться в виде симптомов.

Патофизиология

По данным современной литературы, увеличенные аденоиды и небные миндалины часто являются очагом хронической инфекции, и способствуют развитию и поддержанию воспалительных заболеваний уха, горла, носа: повторных и хронических синуситов, хронических или рецидивирующих средних отитов. Наиболее часто выделяемые бактерии при этом:

• Haemophilus Influenza
• group A beta
• hemolytic Streptococcus
• Staphylococcus aureus
• Moraxella catarrhalis
• Streptococcus pneumonia

При этом аденотомия, независимо от размеров удаленных аденоидов, облегчает течение и уменьшает симптомы хронического риносинусита, снижает число обострений хронического либо рецидивирующего среднего отита.

Увеличенные аденоиды и небные миндалины часто становятся причиной обструкции верхних дыхательных путей, проявляясь клинически заложенностью носа, храпом, дыханием открытым ртом.

Часто обструкция дыхательных путей увеличенными аденоидами и миндалинами вызывает нарушения сна, вплоть до приступов ночного апноэ. Обструкция может быть исключительно за счет размера лимфоидной ткани, но аденоиды часто при этом также являются очагом хронической инфекции.

Показания к аденотомии

1. Обструкция верхних дыхательных путей, в том числе обструктивное апноэ сна, дыхание открытым ртом, может быть причиной аномалий развития зубов и мягкого и твердого неба
2. Рецидивирующий либо хронический средний отит у детей от 3 – 4 лет и старше
3. Повторный или хронический риносинусит

Авторы Lee и Rosenfeld отмечают, что аденотомия облегчает течение, уменьшает выраженность симптомов у детей с повторным риносинуситом, независимо от размера удаленных аденоидов.

В ряде случаев, не удавалось избежать комбинированной операции: аденотомии в сочетании с эндоскопической операцией на верхнечелюстных пазухах. Van den Aardweg с соавторами отмечает эффект аденотомии на частоту ОРВИ у детей: частота заболеваний уменьшается в подгруппе детей от 1 года до 6 лет.

Противопоказания:

Абсолютных противопоказаний к аденотомии не существует, за исключением случаев, когда противопоказана общая анестезия.

Относительные противопоказания:

1. Болезни крови и нарушения коагуляции – опасность послеоперационного кровотечения может быть преодолена путем соответствующей предоперационной подготовки и послеоперационного лечения
2. Дети с риском развития недостаточности мягкого и твердого неба (нарушение глотания, речи) – в основном, группа с врожденными аномалиями в виде полного и неполного незаращения твердого неба), неврологическими заболеваниями должны специально готовиться и проходить период реабилитации после процедуры.
3. У 10% детей с синдромом Дауна существует слабость атланто-аксиального сочленения – операция производится в нейтралной позиции головы, либо с последующей стабилизацией положения головы ребенка нейрохирургом.

Операции аденотомии и тонзилэктомии производятся под общей анестезией. Реабилитационный период, в зависимости от возраста ребенка, наличия сопутствующих заболеваний, составляет от нескольких часов до 2 суток (в стационаре), с последующим домашним режимом около 7 дней.

(по материалам статьи “Adenoidectomy” автор: John E. McClay, M.D.,emedicine.medscape.com, 21 July 2015)